Definición:
Por: Brent Aragón Molina
Un aborto es la terminación de un embarazo. Es la muerte y expulsión del feto antes de los cinco meses de embarazo. Después de esta fecha, y hasta las 28 semanas de embarazo se llama parto inmaduro y parto prematuro si tiene más de 28 semanas. Se dice que hay aborto completo cuando se expulsa con el feto la placenta y las membranas. Hay retención placentaria cuando se expulsa solamente el feto y se dice que hay restos uterinos cuando sólo se expulsa una parte del producto de la concepción. A veces es difícil distinguir realmente lo que se ha expulsado, dadas las alteraciones que sufre no sólo el feto, sino la placenta y las membranas.
Clasificación:
Teniendo en cuenta las causas que originan el aborto, se puede proponer la siguiente clasificación:
- Aborto espontáneo o natural
· Aborto inducido, como interrupción voluntaria del embarazo (IVE) que puede practicarse de dos formas:
Dentro del aborto inducido, encontramos también el aborto conocido como aborto criminal
- Aborto terapéutico
Aborto espontáneo o natural
El aborto espontáneo o aborto natural es la pérdida de un embrión o feto por causas no provocadas intencionalmente. Se distingue pues del aborto inducido. El término sólo se aplica estrictamente cuando dicha pérdida se produce antes de la semana 20 del embarazo (1), denominándose a partir de ese momento parto prematuro. El aborto espontáneo puede ser retenido, cuando no se elimina nada, incompleto, cuando no se eliminan todos los productos de la gestación, o completo cuando todo es eliminado por completo.
El aborto espontáneo se debe tanto a defectos paternos como maternos. Respecto a los primeros, es digno de señalar que del 40% al 50% de los abortos espontáneos de origen materno son atribuidos a la sífilis, muchas veces desconocida, ignorada, o negada a sabiendas. El restante 50% se debe a alcoholismo habitual y crónico, agotamiento físico o intelectual, vejez entre otras.
La causa de orden materno es variada. Las malformaciones de cada uno de los órganos del aparato genital femenino; los pólipos, fibromas, cánceres, las endometritis, entre otras. También algunas enfermedades como diabetes, hipertensión, o enfermedades producidas por infecciones bacterianas o virales son causantes de aborto espontáneo.
Como causas conjuntas, paternas y maternas, y que actúan a la vez, podemos citar los matrimonios muy jóvenes, los tardíos, la vejes prematura o la decrepitud de uno de los cónyuges, la miseria, el hambre, la privaciones, el terror, la desesperación, el alcoholismo común, la sífilis o la tuberculosis, también padecidas conjuntamente. Todas estas causas pueden actuar en el momento propulsor de la fecundación.
Otras causas de aborto espontáneo son las malformaciones del embrión.
Causas
La causa más frecuente es la muerte fetal por anomalías congénitas del feto, frecuentemente genéticas (2), en especial las trisomías autosómicas (o sea no sexuales) (3).
En otros casos se debe a anormalidades del tracto reproductivo, o a enfermedades sistémicas de la madre (diabetes, nefritis, traumatismos graves), o enfermedades infecciosas (Mal de Chagas, toxoplasmosis, brucelosis, sífilis, listeriosis, hepatitis B, sida).
Frecuencia
La tasa natural de fracaso de las gestaciones es muy elevada, aunque la mayor parte ocurre en las primeras semanas y en la mayor parte de los casos la madre no llega a enterarse. Se estima que uno de cada cinco embarazos detectados termina por aborto espontáneo en las primeras semanas. La cifra aumenta a más del 30% en estudios de mujeres embarazadas cuyos niveles de la hormona gonadotropina coriónica humana ha descendido después de haber confirmado el embarazo (3).
Cuando una mujer aborta espontáneamente en tres o más ocasiones de forma consecutiva, se llama aborto de repetición. Las causas pueden ser genéticas en un 50% de los casos, el síndrome antifosfolípido en el 15% y otros motivos como alteraciones uterinas y trombofilias (4).
Entre los factores de riesgo comprobados están la edad elevada, las enfermedades sistémicas y la ocurrencia previa repetida de abortos espontáneos.
Síntomas y signos
Los síntomas es decir, signos percibidos por el propio paciente más frecuentes son el dolor abdominal de tipo cólico o en la región lumbar; la hemorragia vaginal acompañada o no de dolores cólicos abdominales o la emisión de materia sólida tisular o de coágulos por la vagina. Por otra parte algunos de estos signos son frecuentes durante los primeros meses de la gestación sin que tengan que ir necesariamente seguidos de aborto.
Existen signos médicos que pueden permitir al especialista detectar una situación de riesgo de aborto.
Tratamiento
Una vez observados signos de riesgo la recomendación suele ser de restringir ciertas formas de actividad, o incluso un reposo completo. Igualmente suele recomendarse en esos casos la abstinencia sexual. Sin embargo, hay estudios que dicen que el reposo no tiene efectos beneficiosos y que debería dejarse a elección de la paciente (5) (6).
Si el aborto se produce, suelen presentarse signos evidentes, primero en forma de una reducción de los signos del embarazo, pero también por secreciones vaginales anormales, las cuales deben ser evaluadas, también para saber si el aborto es completo o no.
Si el aborto no se completa en un plazo de pocas semanas, se requerirá cirugía para completarlo artificialmente. La cirugía puede sustituirse por un tratamiento con medicamentos, pero los efectos secundarios y el riesgo de que la evacuación no se complete, obligando finalmente a recurrir a la cirugía, hace que esta opción no sea siempre preferible.
Los efectos de un aborto espontáneo suelen desaparecer enseguida, volviendo al ciclo menstrual normal y a una probabilidad normal de embarazo, aunque suele recomendarse una moratoria de uno o dos ciclos antes de volver a intentarlo.
Prevención
Las posibilidades de aborto espontáneo pueden limitarse mucho con una atención especial por parte de la madre y una vigilancia médica acentuada, especialmente si dependen de limitaciones físicas de la madre. El riesgo asociado a enfermedades sistémicas se combate tratándolas antes del eventual embarazo y vigilando el estado de la madre durante éste.
Aborto Inducido
Subdividido en:
A. Aborto con medicamentos
Se denomina aborto con medicamentos, aborto médico, aborto con pastillas, aborto químico, aborto farmacológico o no quirúrgico al aborto inducido o IVE provocado por la interrupción del desarrollo del embrión y en su eliminación por el canal del parto, todo ello inducido por la administración de medicamentos (7).[] Los medicamentos de referencia son la mifepristona y el misoprostol (8) (9) (10) (11) (12).
La interrupción voluntaria del embarazo temprana con medicamentos se puede realizar hasta las primeras 7 semanas después de la fecha de la última regla (menstruación) -después pierde efectividad- pero, dependiendo de los casos, puede aplicarse hasta de 9 semanas. En general el aborto con medicamentos es preferible al aborto quirúrgico ya que no requiere anestesia ni tampoco intervención quirúrgica. Requiere vigilancia médica para asegurar el éxito y prevenir complicaciones; a menudo la eliminación o evacuación es incompleta y requiere la intervención final de un médico (13) (10) (7).
Protocolo mifepristona + misoprostol
El protocolo de referencia es la combinación de los medicamentos mifepristona (mifeprex, mifegyne, myfegyn) y, de 2 o 4 días después misoprostol (misive, cycotec, arthrotec, oxaprost, cyprostol, mibetec, misotrol) que puede administrarse siguiendo varios protocolos, denominados francés, FDA y basado en la evidencia (14) (9).
Comparación de protocolos mifepristona + misoprostol
Pasos e indicaciones | Esquema francés | Unión Europea - FDA | Esquema basado en la evidencia |
600 mg. | 200 mg. | ||
400 µg. vía oral o 400 µg vía vaginal[2] | |||
Límite gestacional - 49 / 63 días | hasta 49 días | hasta 49 días | hasta 63 días |
Lugar de administración de misoprostol | consultorio médico o clínica | consultorio médico o clínica | consultorio médico o clínica o en casa |
Día de administración de misoprostol | Día 2 o 3 | Día 3 | Día 2, 3 o 4 |
Día de revisión o seguimiento | Día 10 a 14 | Día 14 | Día 4 a 14 |
Consultas médicas o clínicas | 3 o más | 3 o más | 2 o más |
· Mifepristona con misoprostol. La mifepristona junto con misoprostol es el método con medicamentos más habitual, administrado hasta las primeras 7 a 9 semanas de embarazo (49 a 63 días). El método consiste en administrar mifepristona a dosis altas (600 mg según protocolo FDA) y, a los dos días misoprostol (400 µg) que provoca contracciones en el parto. La mifepristona es un antagonista de la progesterona, hormona necesaria para la continuidad de la gestación. Para garantizar la expulsión se usa el misoprostol. El protocolo presenta contraindicaciones diversas, por ejemplo con el uso previo continuado de terapias basadas en esteroides (15) (16).
Otros protocolos
Misoprostol solo
· Hasta 49 días de gestación: 4 comprimidos de Misive 200 por vía vaginal cada 24h, y hasta 3 veces (cuando existe alguna contraindicación o alergia a la Mifepristona o el acceso a la misma es absolutamente imposible).
· En embarazos de 49 días a 20 semanas: 2 o 3 comprimidos de MISIVE 200 por vía vaginal cada 4-6 horas, respectivamente.
· En embarazos mayores a 20 semanas, se tenderá a utilizar una dosis de 2 comprimidos de MISIVE 200 cada 4-6 horas o incluso menores según respuesta (8).[
· Metotrexato con misoprostol
- Metotrexato con misoprostol. Según el prospecto de Misive:
· Hasta 49 días de gestación se administran 2 comprimidos de Misive 200 por vía vaginal 36-48 h después de la administración oral de Mifepristona (600 mg) (8).
· Primero el metotrexato, que se administra con una inyección y afecta a las células en proliferación del embrión, provocando la interrupción de su desarrollo.
· Segundo el Misoprostol, día y medio o dos días después de la administración de metotrexato se administra misoprostol, un análogo semisintético de la PGE1 prostaglandina que estimula la contracción del útero, provoca la expulsión de sus restos. El procedimiento está contraindicado en distintas condiciones médicas, como por ejemplo la insuficiencia renal.
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